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封闭疗法治疗腰椎间盘突出症
2017-06-15 20:08:03   来源:医明精仁   作者:Fedora15   点击: 收藏

  腰骶神经根受到突出髓核的机械性压迫和纤维环裂隙流出的核多糖类化学性物质的刺激等,使神经根充血和水肿,发生粘连,日久可致纤维变性。

  人体的椎间盘一般在20岁以后开始退行性变性,纤维环失去弹性,产生裂隙。外力的作用,可使裂隙加大,髓核突出。因腰骶部活动度、负重均大,故本病多发于腰四、五和腰五与骶一两个椎间隙。腰骶神经根受到突出髓核的机械性压迫和纤维环裂隙流出的核多糖类化学性物质的刺激等,使神经根充血和水肿,发生粘连,日久可致纤维变性。
  本病多见于20~40岁的青壮年,80%以上的病人为男性,常有腰部扭伤史。
  反复发生腰腿痛是本病的基本症状。疼痛比较剧烈,沿坐骨神经走行区放射,咳嗽或用力大、小便可使疼痛加剧,卧床休息可减轻。检查病人腰部僵直,生理前凸消失,有侧弯,活动受限。腰四、五或腰五、骶一棘突旁压痛阳H性,并向下肢放射。沿坐骨神经走行区有压痛。患侧拇趾背伸力减弱或消失,小腿和足外侧的感觉减退或消失,踝反射减弱或消失。直腿抬高试验,屈颈试验、足尖站立试验等阳性。x线片有腰椎前凸消失,侧弯,病变椎间隙变窄和左右不等宽且前窄后宽,椎休边缘骨质增生等。

  打封闭针治疗腰椎间盘突出症的操作方法
  一、腰段硬膜外腔激素封闭
  直入法
  病人取侧卧位,多患肢在下,这样封闭液易向病侧弥散,且病人感到舒适,可避免坐位穿刺时因过度紧张而发生虚脱。首先确定椎间隙,一般在腰四、五间隙进针,少数从腰五、骶一间隙或腰三、四间隙穿刺。
  操作要注意严格无菌。
    局部麻醉后,用7.5cm长的7号腰椎穿刺针从选定的椎间隙进针。操作者左手食、中二指紧按穿刺椎间隙的两旁,露出椎间隙的正中点,右手将针垂直刺入皮肤。要特别注意避免捏拿穿刺针的前1/4。穿过皮肤后再次棱对穿刺针是否在椎间隙的正中点,如正在椎间隙的正中央,即可保持穿刺针垂直,徐徐进针。否则需重新穿刺定位,这对经验不足者甚为重要。
  针头穿过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带和黄韧带,即可到达硬膜外腔。但进针要慢而稳,针尖的斜面要对向患侧和尾侧,尽可能不损伤硬脊膜外血管,以免硬膜外腔发生粘连,影响以后的治疗。需细心体会针头前进时穿过以上各韧带的阻力感,其中以黄韧带的阻力感最明显。要预先依据病人的胖瘦和体格的大小,估计针头进入黄韧带的深度,瘦小者3~4cm,胖大者6cm,一般病人约进针4.5cm即可。穿过黄韧带后,阻力突然消失,并可出理落空感。
  在穿过黄韧带后,应作注气试验,也可用生理盐水注入或悬滴试验,证明此处无阻力,有负压,并吸不出脑脊液,就证明针尖是在硬膜外腔,即可注入封闭被。
  常用的封闭液有
  醋酸强的松龙或氢化可的松1.5~4.0ml,加生理盐水至10~15ml;
  醋酸强的松龙3ml或氟美松10mg,加0.5%盐酸普鲁卡因7ml;
  醋酸强的松龙3ml、1%盐酸普鲁卡因ml,以注射用水稀释到6ml;
  醋酸强的松龙4~5ml,加0.5~1%盐酸普鲁卡因30ml或1%盐酸利多卡因20ml。
  如封闭部位是发病间隙,注入速度应缓慢,如封闭部位高于发病间隙,则可适当加快速度,以便将封闭液送到病损部位,但也不能注射过快,以免颅内压变动太大,引起如头晕,虚脱等全身反应。
  在注入封闭掖的过程中,如病人有胀感沿坐骨神经向远端放射,表示封闭液已冲击过敏的、急性炎症的神经根,疗效多较好。若病人有剧烈的腰腿酸胀感,此时可分次注射,即每注入3~15ml后,间隔1~2分钟,如无反应时,再继续注射。
  封闭完毕,针孔处以无菌小纱块覆盖。嘱卧床休息。
  一般每周封闭一次,3~5次为一疗程。每两疗程中间停药4周。疗效好的病人第1次封闭后效果就较明显。若疗效不显著,也至少应坚持两个疗程,无效时再改用其它治疗,不应过早放弃本疗法。同时在每次封闭时,应对剂量有所增减,按病情轻重及上次封闭后的变化酌情用药。

  侧入法
  本法偶用于脊柱有病变、腰背不能弯曲或过于肥胖的病人,对直入法穿刺失败的病人也可改用侧入法。
  体位同直入法,在棘突旁开1.0cm处作皮丘和局部浸润麻醉,穿刺针经皮丘垂直刺入,直达椎板。然后将针尖翘向中线及头侧,寻找黄韧带。以后的操作步骤及用药同直入法。
  对发病时间较短(一年以内)的病例,因神经根受压时间也短,未发生缺血及无菌性炎症粘连而一般疗效较好。部分病史长、程度重的病人和髓核摘除后症状复发的病人,其硬膜外腔常有不同程度的粘连或变窄,因而给硬膜并腔封闭造成困难,有的负压并不明显,甚至注入封闭液后可使其外溢,因而疗效也较差。为扩张其粘连变窄的硬膜外腔,可在封闭液中加入α-麋蛋白酶5mg,并于注液后拔针前再注入5~10ml空气,以增加解脱粘连的机会。

  二、腰大肌间沟激素封闭
  采用腰大肌间淘激素封闭治疗腰椎间盘突出症,可使激素集中于腰大肌间沟的脊神经周围,并向椎间孔和椎管渗入达神经根附近,从而发挥激素对炎症神经的消炎作用。有人曾为了证实此点,将造影剂注入腰大肌间沟后拍X线片,可见造影剂均流注于相应神经根附近,并可达硬膜外腔口。
  封闭时病人侧卧位,股与躯干可舒适地处于一定的弯曲度。也可采用俯卧位。作髂嵴连线,确认腰三,四闻隙,由此点向骶部划一正纵线,在这条线的3cm处再向外划一横线(与正纵线成直角),取后一线上5cm处作为穿刺点。也有人选腰四棘突或腰三、四棘突间隙横座标与髂后上棘的纵座标之交叉点为穿刺点,认为用骨性标志定位准确,可提高穿刺成功率。
  在穿刺点用连续硬膜外穿刺针穿刺,垂直进入皮肤、皮下组织、浅层腰背筋膜、骶棘肌、深层腰背筋膜。针尖方向要向头侧轻轻地改变,使之达到横突间。用20ml注射器里装空气,接在穿刺针上,然后再推进1~2cm,即达腰方肌处。此时会觉出肌肉和筋膜的抵抗感,出现发紧的感觉。再将针推进1cm时,会感到抵抗突然消失,证明针尖已在腰大肌间沟中,穿刺针自皮肤进入的深度,一般约6~7cm。穿刺战功的标志是注气无阻力,有的病人会出现异感。回抽无血后,将剩余空气注入使之扩散,然后注入封闭液。
  常用的封闭液是氟美松5~10mg,加2%盐酸普鲁卡因8~12ml。一般每周封闭一次,3~5次为一疗程。封闭后少数病人可有轻微头晕,患侧下肢温热和出汗等症状,不需特殊处理。
  腰大肌间沟封闭治疗本病有以下优点:侧卧位或俯卧位均可穿刺,对曾做过腰椎手术的病人,从腰部穿刺针感难于掌握,误入蛛网膜下腔的机会较多,而本法可避免。对骶裂孔很小或畸形而不易刺入的病人,可选用本疗法。对循环、呼吸、中枢神经系统的影响轻微,病人有这些系统的疾病时,尤其可取。

  三、经椎间孔硬膜外腔激素封闭
  四、骶管内激素封闭
  以上两种封闭方法详见:封闭疗法治疗坐骨神经痛

  五、穴位封闭
  穴位封闭有明显的止痛作用。穴位可选用三焦俞、肾俞、大肠俞、志室、足三里、环跳、委中,承山等。
  常用的封闭液有:
  2%盐酸瞢鲁卡因4ml,加醋酸强的松龙1ml,注于3~4个穴位,每5~7天封闭一次,3~5次为一疗程。
  维生素B12注射液1~3ml,注入3~4个穴位,每天封闭一次,10次为一疗程。
  5%葡萄糖液或30%丹参液2~4ml,注于3~4个穴位,每天或隔天封闭一次,10~15次为一疗程。

(责任编辑:Fedora15)


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